Пельвіоперитоніт і перитоніт у гінекології
Причини виникнення, клініка, діагностика та сучасні принципи лікування та профілактики
професор Михайло Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології
Дніпровський державний медичний університет
Мета лекції
Сформувати системне розуміння пельвіоперитоніту та перитоніту як невідкладних станів на межі гінекології, абдомінальної хірургії, інтенсивної терапії та інфектології. Студент має зрозуміти не лише «які антибіотики призначити», а головне — коли інфекційний процес потребує контролю джерела: дренування, лапароскопії, лапаротомії або евакуації інфікованих тканин.
Розрізняти форми
Пельвіоперитоніт, локалізований та генералізований перитоніт
Розпізнавати клініку
Ознаки локалізованого та дифузного перитоніту
Діагностичний алгоритм
При гострому тазовому/абдомінальному болю у пацієнтки
Сучасне лікування
Антибіотики, оцінка сепсису, контроль джерела, органопідтримка
Профілактика
Скринінг ІПСШ, безпечні процедури, антибіотикопрофілактика
Визначення та місце проблеми
Пельвіоперитоніт
Запалення очеревини малого таза, зазвичай локалізоване анатомічними структурами таза, сальником, кишковими петлями та спайками. Найчастіше — ускладнення висхідної інфекції: ендометриту, сальпінгіту, піосальпінксу, тубооваріального абсцесу.
CDC визначає PID як спектр запальних захворювань верхніх відділів жіночого статевого тракту, що може включати ендометрит, сальпінгіт, тубооваріальний абсцес і пельвіоперитоніт.
Перитоніт у гінекології
Ширше поняття — запалення очеревини внаслідок гінекологічного або акушерсько-гінекологічного джерела. Може бути локалізованим, дифузним або генералізованим.

Небезпечна не термінологія, а швидкість переходу від локальної інфекції до сепсису, поліорганної дисфункції та необхідності ургентного хірургічного втручання.
Ключова навчальна теза
Пельвіоперитоніт — це ще «малий таз», але він не завжди залишається в малому тазі. Якщо бар'єри локалізації руйнуються, формується дифузний перитоніт, а далі — сепсис або септичний шок.
Розуміння цього прогресування — основа клінічного мислення при гінекологічних інфекціях малого таза.
Класифікація: за поширеністю
Класифікація: за механізмом виникнення
1
Висхідна інфекція
Найтиповіше для PID: з піхви/шийки матки до ендометрія, труб, яєчників і очеревини
2
Прорив гнійного вогнища
Розрив тубооваріального абсцесу, піосальпінксу, інфікованої кісти
3
Ятрогенне ушкодження
Перфорація матки або кишки, неспроможність швів, інфікування гематоми
4
Після аборту / пологів
Септичний аборт, інфіковані залишки, ендометрит, параметрит після кесаревого розтину
5
З суміжних органів
Апендицит, дивертикуліт, кишкова перфорація можуть імітувати або залучати гінекологічні структури
Етіологія: PID як головна причина
PID — головний фон пельвіоперитоніту в репродуктивному віці. Інфекція зазвичай висхідна. Класичні збудники — Chlamydia trachomatis та Neisseria gonorrhoeae, але сучасна картина дедалі частіше є полімікробною.
CDC зазначає, що приблизно у половини жінок із гострим PID виявляють гонокок або хламідію, а також підкреслює роль анаеробів, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, ентеробактерій, Streptococcus agalactiae та Mycoplasma genitalium.

IUSTI: серед факторів ризику PID — молодий вік, множинні партнери, новий партнер, попередні ІПСШ та порушення цервікального бар'єра під час внутрішньоматкових маніпуляцій.
Тубооваріальний абсцес
Що це таке
Тяжке ускладнення PID із формуванням запальної маси, що залучає маткову трубу, яєчник та іноді сусідні органи. Може бути відносно «тихим», але його розрив — це сценарій дифузного перитоніту та сепсису.

TOA — це не «велика кіста з температурою», а потенційне джерело генералізованої інфекції.
Ризики за StatPearls
  • Безпліддя
  • Хронічний тазовий біль
  • Позаматкова вагітність
  • Життєво небезпечний сепсис при розриві
Септичний аборт та інші джерела
Септичний аборт
Гінекологічна невідкладна ситуація після спонтанного або індукованого аборту. MSD Manual: гарячка, озноб, виділення, кровотеча, біль, іноді перитоніт. Потребує негайних IV антибіотиків та евакуації вмісту матки після стабілізації.
Після кесаревого розтину
WHO: кесарів розтин — важливий фактор ризику інфекції. Ускладнення: тазові абсцеси, бактеріємія, септичний шок, некротизуючий фасціїт, септичний тромбофлебіт тазових вен.
Ятрогенні фактори
Ризик після гістероскопії, ГСГ, біопсії ендометрія, пункції фолікулів, встановлення ВМС. CDC: ризик PID, пов'язаний із ВМС, переважно обмежений першими трьома тижнями після встановлення.
Патогенез: від цервіциту до перитоніту
Сучасне розуміння базується на чотирьох опорах: рання діагностика, адекватний контроль джерела, відповідна антибактеріальна терапія та фізіологічна стабілізація пацієнта. Захисний механізм локалізації не є абсолютним — при високому бактеріальному навантаженні, анаеробній флорі, некрозі або перфорації інфекція виходить за межі малого таза.
Клініка локалізованого пельвіоперитоніту
Типові симптоми
  • Біль унизу живота, часто двобічний
  • Посилення болю при рухах, кашлі, пальпації
  • Гарячка або субфебрилітет
  • Нудота, іноді блювання
  • Патологічні вагінальні виділення
  • Болючість при зміщенні шийки матки
  • Болючість матки, придатків, заднього склепіння
  • Помірне напруження м'язів нижніх відділів живота
Мінімальні критерії CDC
При тазовому болю достатньо хоча б одного з трьох для емпіричного лікування:
  • Болючість при зміщенні шийки матки
  • Болючість матки
  • Болючість придатків
CDC: низький поріг діагнозу PID — затримка лікування підвищує ризик репродуктивних ускладнень.
Клініка TOA та генералізованого перитоніту
Тубооваріальний абсцес
  • Тривалий або інтенсивніший тазовий біль, гарячка, озноб
  • Болючий утвір у ділянці придатків
  • Лейкоцитоз, підвищення CRP
  • Відсутність ефекту від стандартної терапії PID
Правило: гарячка + болючий аднексальний утвір + маркери запалення = думати про TOA. Погіршення + дифузний біль + гемодинамічна нестабільність = думати про розрив TOA.
Генералізований перитоніт
  • Різкий або прогресуючий біль у животі, дифузна болючість
  • Захисне напруження м'язів, симптом Щоткіна–Блюмберга
  • Парез кишківника, здуття
  • Тахікардія, тахіпное, гіпотензія, олігурія
  • Сплутаність свідомості, підвищення лактату при сепсисі

Локалізований пельвіоперитоніт «болить унизу», генералізований перитоніт «забирає весь живіт і весь організм».
Диференційна діагностика гострого тазового болю
У пацієнтки з болем унизу живота не кожний випадок — PID. CDC прямо зазначає, що початок антибактеріальної терапії при підозрі на PID зазвичай не заважає діагностиці інших причин.
Анамнез та фізикальне обстеження
Ключові питання анамнезу
  • Дата останньої менструації, β-ХГЛ
  • Характер болю: початок, локалізація, міграція
  • Гарячка, озноб, нудота, виділення, кровотеча
  • Новий/множинні партнери, попередні ІПСШ або PID
  • ВМС, нещодавні втручання, аборт, пологи
  • Антибіотики за останні 90 днів, алергії
  • Імунодефіцит, діабет, ожиріння
Фізикальне та гінекологічне обстеження
  • Температура, ЧСС, АТ, SpO₂, частота дихання
  • Ознаки гіпоперфузії: холодна шкіра, олігурія, порушення свідомості
  • Живіт: болючість, захисне напруження, перитонеальні симптоми
  • Огляд у дзеркалах: виділення, цервіцит
  • Бімануальне дослідження: болючість шийки, матки, придатків, утвір

При підозрі на генералізований перитоніт або сепсис огляд не має затримувати інфузійну терапію та антибіотики.
Лабораторна діагностика
Загальний аналіз крові та маркери запалення
ЗАК із формулою, CRP у динаміці, прокальцитонін при тяжких випадках, лактат при підозрі на сепсис/шок
Біохімія та коагуляція
Електроліти, креатинін, сечовина, печінкові проби, коагулограма; β-ХГЛ усім пацієнткам репродуктивного віку
Мікробіологія
NAAT на C. trachomatis та N. gonorrhoeae; тестування на ВІЛ і сифіліс; посів крові при гарячці та системній інфекції; посів інтраабдомінальної рідини при операції
Сеча
Загальний аналіз сечі для виключення пієлонефриту та ниркової коліки як причини болю

IDSA 2024: гемокультури рекомендовані при підвищеній температурі разом із гіпотензією, тахіпное або делірієм, або при занепокоєнні щодо резистентних мікроорганізмів.
Інструментальна діагностика
Трансвагінальне УЗД
Перша лінія при гінекологічному джерелі. Виявляє: потовщені труби, гідро/піосальпінкс, тубооваріальний комплекс, абсцес, вільну рідину, ознаки перекруту, залишки після вагітності.
КТ черевної порожнини та таза
При клініці поза малим тазом, підозрі на дифузний перитоніт, після операцій, для диференціації з апендицитом/дивертикулітом. IDSA 2024: КТ — початкова візуалізація при підозрі на абсцес.
МРТ
При вагітності, складній диференційній діагностиці або коли УЗД/КТ не дають відповіді.
Діагностична лапароскопія
При невизначеному діагнозі, підозрі на хірургічну патологію, відсутності ефекту від терапії, TOA, що потребує дренування. Може бути одночасно діагностичною і лікувальною.

Мінімальна інвазивність — добре, але адекватний контроль джерела — важливіше. При септичному шоці або нестабільності пацієнтки потрібна лапаротомія.
Загальна стратегія лікування
01
Оцінити тяжкість стану та ризик сепсису
02
Негайно почати емпіричну антибактеріальну терапію
03
Визначити джерело інфекції
04
Забезпечити контроль джерела: дренування, операція, евакуація
05
Підтримувальна терапія та профілактика ускладнень
Коли госпіталізувати
Критерії госпіталізації (CDC)
  • Неможливо виключити хірургічну невідкладну патологію
  • Тубооваріальний абсцес
  • Вагітність
  • Тяжкий стан із нудотою/блюванням або високою температурою
  • Неможливість переносити чи виконувати амбулаторну терапію
  • Відсутність відповіді на пероральні антибіотики
Для студента
Якщо є перитонеальні симптоми, TOA, вагітність, підозра на сепсис, післяопераційне ускладнення або невизначений гострий живіт — це не амбулаторна історія.

Затримка госпіталізації при цих станах підвищує ризик поліорганної дисфункції та смерті.
Антибактеріальна терапія: принципи та режими
Емпірична терапія має покривати N. gonorrhoeae, C. trachomatis, анаероби, грамнегативні ентеробактерії, стрептококи; за показаннями — ентерококи, MRSA, ESBL-продуценти, Candida.

Після клінічного покращення — перехід на пероральний доксициклін + метронідазол до загальної тривалості 14 днів. При TOA — анаеробне покриття до кінця курсу.
Антибіотики при дифузному перитоніті та септичному аборті
Дифузний перитоніт / ускладнена інтраабдомінальна інфекція
Широке покриття грамнегативної та анаеробної флори. Можливі режими залежно від тяжкості та локальної резистентності:
  • Піперацилін/тазобактам
  • Цефалоспорин III–IV покоління + метронідазол
  • Карбапенем при ESBL або септичному шоці
  • Покриття MRSA/ентерокока лише за показаннями
Септичний аборт
Негайні IV антибіотики широкого спектра. MSD Manual: типові варіанти — кліндаміцин + гентаміцин ± ампіцилін або ампіцилін + гентаміцин + метронідазол.
Після стабілізації — евакуація вмісту матки.

WSES: адекватна емпірична терапія критично важлива, але її треба оптимізувати, щоб зменшувати токсичність, C. difficile та антимікробну резистентність.
Час до антибіотиків при сепсисі
1 год
Септичний шок
Surviving Sepsis Campaign: при можливому септичному шоці або високій імовірності сепсису — антибіотики негайно, бажано протягом 1 години від розпізнавання
3 год
Можливий сепсис
Якщо сепсис можливий, але шоку немає — швидка оцінка причин і введення антибіотиків у межах 3 годин, якщо підозра зберігається
14 днів
PID / TOA
Стандартна тривалість курсу при PID, пельвіоперитоніті та тубооваріальному абсцесі з переходом на пероральні препарати
4 дні
Після контролю джерела
WSES: при адекватному контролі джерела ускладненої інтраабдомінальної інфекції — фіксована 4-денна терапія в імунокомпетентних не критично хворих
Посіви — до антибіотиків, але не замість антибіотиків і не ціною затримки у нестабільної пацієнтки.
Контроль джерела інфекції
Антибіотик не «стерилізує» великий абсцес, некротичну тканину або перфорацію так, як нам би хотілося. Потрібно прибрати або дренувати джерело.
Дренування абсцесу
Трансвагінальне, черезшкірне під УЗД/КТ, лапароскопічне
Лапароскопія
Ревізія, санація, дренування, адгезіолізис, сальпінгектомія/аднексектомія за показаннями
Лапаротомія
При генералізованому перитоніті, нестабільності, розриві абсцесу, кишковій перфорації
Евакуація залишків
При септичному аборті після початку антибіотиків і стабілізації
Ревізія ускладнення
Неспроможність швів, пошкодження кишки, інфікована гематома, тазовий абсцес

WSES: затримки хірургічного лікування при інтраабдомінальній інфекції на тлі сепсису або септичного шоку погіршують прогноз.
Тактика при TOA та тривалість терапії
Тактика при TOA
При нерозірваному TOA — стартують із IV антибіотиків і стаціонарного спостереження. Якщо немає клінічного покращення через 48–72 год, абсцес великий, росте або є ознаки розриву/сепсису — потрібне дренування або операція.
StatPearls: погіршення з підозрою на розрив TOA потребує невідкладної операції.
Тривалість антибіотиків
  • PID/TOA: 14 днів із переходом на пероральні препарати після покращення
  • Після контролю джерела: 4 дні при адекватному контролі в імунокомпетентних
  • Критичний стан: тривалість індивідуалізують
  • Збереження ознак інфекції понад 7 днів: повторна діагностика та мультидисциплінарна переоцінка

Довгий курс антибіотиків не компенсує поганий контроль джерела.
Інтенсивна терапія при сепсисі та септичному шоку
Інфузійна терапія
Кристалоїди як рідина першої лінії. Динамічна оцінка відповіді на інфузію. Surviving Sepsis Campaign: цільовий MAP 65 мм рт. ст. при септичному шоці на вазопресорах.
Вазопресори
Норепінефрин — вазопресор першої лінії при септичному шоці. Застосовувати при недостатній відповіді на інфузію.
Респіраторна підтримка
Кисень, за потреби — ШВЛ. Контроль SpO₂, частоти дихання, газів крові.
Моніторинг та профілактика
Контроль діурезу, лактату в динаміці, профілактика венозних тромбозів. Залучення анестезіолога-інтенсивіста.
Профілактика
Первинна профілактика PID
  • Сексуальна освіта, бар'єрна контрацепція
  • Скринінг на хламідію та гонорею в групах ризику
  • Своєчасне лікування ІПСШ і статевих партнерів
  • Уникнення маніпуляцій при активній інфекції
Вторинна профілактика
Раннє розпізнавання та лікування. Легкий біль, «незрозумілі» виділення, диспареунія — не дрібниці при наявності ризиків ІПСШ. Повторне тестування через 3 місяці після лікування хламідійного/гонококового PID.
Профілактика після операцій
  • Виявлення активної інфекції до планової процедури
  • Асептика, антисептика, правильний час антибіотика
  • Мінімізація травматизації, ретельний гемостаз
  • Командна взаємодія: хірург, анестезіолог, радіолог
Профілактика септичного аборту
Доступ до безпечної медичної допомоги, стерильність процедур, своєчасне лікування неповного аборту, раннє звернення при гарячці, болю або патологічних виділеннях.
Типові помилки
Чекати «повної класичної тріади» PID
У реальності симптоми часто стерті. Низький поріг діагнозу рятує репродуктивне здоров'я.
Не робити β-ХГЛ
Позаматкова вагітність має бути виключена в кожної пацієнтки репродуктивного віку з гострим болем.
Лікувати TOA як звичайний PID
Без оцінки потреби в дренуванні — небезпечна помилка.
Затримувати антибіотики при сепсисі
Очікування всіх аналізів при нестабільній пацієнтці — неприпустимо.
Не шукати джерело при відсутності покращення
Продовжувати антибіотики без переоцінки при персистуючій гарячці — помилка.
Плутати «органозбереження» з відмовою від втручання
Фертильність важлива, але пацієнтка має вижити. Не залучати хірурга при гострому животі — неприпустимо.
Клінічний алгоритм для студентів

CDC: переоцінка та додаткова діагностика, включно з розглядом лапароскопії, якщо немає клінічного покращення протягом 72 годин амбулаторної терапії PID.
Клінічний випадок для обговорення
Умова
Пацієнтка 27 років. Біль унизу живота 3 дні, температура 38,6 °C, нудота, патологічні виділення. Новий статевий партнер. При огляді — болючість при зміщенні шийки матки, болючість правих придатків, помірне напруження внизу живота. β-ХГЛ негативний. CRP підвищений. УЗД: правобічний складний аднексальний утвір 6 см, невелика кількість вільної рідини.
Відповіді
  1. Діагноз: PID, ускладнений тубооваріальним абсцесом і локалізованим пельвіоперитонітом
  1. Госпіталізація: стаціонарно — TOA є критерієм
  1. Лікування: IV антибіотики з покриттям гонокока, хламідії, анаеробів; інфузія, аналгезія, моніторинг
  1. Дренування: при погіршенні, розриві, великому абсцесі або відсутності покращення через 48–72 год
  1. Партнер: обстеження та емпіричне лікування від хламідії/гонореї, утримання від контактів до завершення лікування
Take-home messages
Пельвіоперитоніт — не просто «біль унизу»
Це перитонеальне ураження, яке може перейти в дифузний перитоніт і сепсис
PID — клінічний діагноз
Низький поріг лікування. Чекати ідеальної картини — небезпечно
TOA — завжди серйозно
Госпіталізація, IV антибіотики, готовність до дренування або операції
Генералізований перитоніт — контроль джерела
Антибіотики необхідні, але недостатні без усунення джерела інфекції
Мислити як команда
Найкращий гінеколог у таких випадках мислить як гінеколог, хірург, інфектолог і реаніматолог одночасно
Перитоніт не читає підручники — він просто швидко погіршує стан.
Рекомендована література та джерела
CDC — Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines
Рекомендації щодо діагностики та лікування PID, критерії госпіталізації, режими антибактеріальної терапії, тактика при ВМС
IDSA 2024 — Intra-abdominal Infections Guidelines
Діагностика та лікування ускладнених інтраабдомінальних інфекцій, гемокультури, контроль джерела, тривалість терапії
WSES/Italian Council — Antimicrobial Therapy Optimization
Оптимізація антимікробної терапії при інтраабдомінальних інфекціях, 4-денний курс після контролю джерела
Surviving Sepsis Campaign Guidelines
Час до антибіотиків, інфузійна терапія, вазопресори, цільовий MAP при септичному шоці
IUSTI European Guidelines on PID
Висхідна інфекція, фактори ризику, мікробіологія, лікування PID у Європі
StatPearls — Tubo-Ovarian Abscess; MSD Manual — Septic Abortion; WHO — Caesarean Section Infections
Клінічні характеристики TOA, септичного аборту та інфекцій після кесаревого розтину